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Risco de fraturas femorais atípicas com uso de bisfosfonatos

“Tudo em excesso faz mal.”  Pode ser verdade quando se trata de medicamentos para reduzir a perda óssea e evitar as fraturas ósseas, vertebrais e não vertebrais. Recentemente, pesquisadores lançaram outra alerta sobre o uso, por mais de cinco anos, dos bisfosfonatos, inibidores da reabsorção de tecido ósseo.

De fato, desde a aprovação desta classe de medicamentos, tem havido alertas que indicam cautela no uso prolongado da droga, pois, foi associado a um risco aumentado de fraturas femorais atípicas, dores musculoesqueléticas severas e osteonecrose.

ácido zoledrônico
Largamente usado na prevenção da osteoporose (ex. em mulheres pós-menopausal) e da perda óssea associada com alguns cânceres; no tratamento da doença de Paget e da hipercalcemia induzido por tumor (HIT); e na prevenção de fraturas (especialmente do fêmur e do quadril), o ácido zoledrônico pertence a uma nova classe de bisfosfonatos liberada pelo Anvisa nos últimos tempos.

Ácido zoledrônico é o genérico de ZometaAclasta, autorizados na UE desde 20 de março de 2001 (Zometa) e 15 April 2005 (Aclasta) e nos EUA desde fevereiro de 2002, sendo o Reclast (dose em uma única infusão anual) aprovado em 2007.

É interessante notar que, na Europa, juntamente com a autorização para colocá-lo no mercado, foi implementado um plano de farmacovigilância para monitorar os efeitos adversos que pudessem causar.

Outros nomes para as drogas anti-reabsortivas são:

  1. alendronato sódico (MSD)
  2. risedronato sódico (AVENTIS)
  3. ibandronato de sódio (ROCHE)
  4. ácido zoledrônico (NOVARTIS)

alertas emitidas

Em 2008, uma alerta foi emitida pelo FDA após análise de 3 estudos clínicos grandes com follow-up de 10 anos FIT, FLEX, HORIZON. Alertas foram dadas pelo FDA (órgão regulador dos EUA) em 2010 e em 2011, e um estudo sueco, publicado no New England Journal of Medicine, relacionou o uso prolongado da droga com fraturas atípicas femorais subtrocantéricas ou diafisárias, e, em maio deste ano, um artigo sobre o tema foi publicado no Archives of Internal MedicineIncreasing Occurrence of Atypical Femoral Fractures Associated With Bisphosphonate Useautor Raphael Meier, MD.

No entanto, que fique claro que, embora sabe-se que há risco, mas ainda não há dados sobre o grau de risco, portanto, os benefícios do medicamento continuam maiores que seus riscos.

agem como inibidores de perda óssea

Esta classe de medicamentos inibe a ação dos osteoclastas, células que compõem o tecido ósseo e que iniciam sua ação de “quebrar os ossos” quando o processo de “morte celular programada” é ativado (termo técnico, apoptose, ou auto-destruição celular sem autólise). De uma maneira simples, pode-se dizer que, periodicamente, o osso é renovado em um processo que começa com a reabsorção pelos osteoclastas existentes no próprio osso seguida da formação de osso novo.

Como a ação dos osteoclastas é inibida quando o paciente recebe o ácido zoledrônico, ao invés da reabsorção óssea, ocorre um aumento na espessura e na mineralização do osso, e consequentemente um aumento na densidade óssea. Deste modo, a perda óssea é reduzida.

fraturas femorais atípicas

O lado bom é que ajuda a diminuir a possibilidade de fraturas ósseas, seja em pacientes sendo tratados para osteoporose, metástases ósseas oriundas do câncer, ou em pessoas que sofrem das doenças mencionadas acima. Entretanto, esta redução da reabsorção constitui um risco porque quando há a subsequente renovação do osso, há remodelamento e reparo anormal do osso. Tudo bem enquanto há mais forças de compressão, mas, quando há forças de tensão, este tecido ósseo enrijecido pode ter resistência diminuída e o paciente sofrer fraturas como as femorais atípicas que estão sendo associados ao uso do ácido zoledrônico nestes estudos.

Osteoclastas atuam na reabsorção óssea

Reabsorção óssea por osteoclasta.
Fonte: www.atpbone.org

dor musculoesquelética severa

Em 2005, Wysowski e Chang publicaram uma carta contendo uma série de relatos de caso enviados para a  FDA sobre dor severa nos ossos, articulações e músculos associado com o uso de sódio alendronato e risedronato no período entre 1995 a 2002. No total, foram 116 relatos de caso voluntariamente submetidos sobre eventos adversos. Uma alerta subsequente foi emitido pelo FDA  em janeiro de 2008 referente à dor severa, às vezes debilitante, que acometia os ossos, articulações e músculos associado com o uso dos bisfosfonatos.

No entanto, embora relatos da experiência dos pacientes podem nos levar a entender melhor os efeitos adversos das drogas, não equivalem a uma fonte de comprovação.

osteonecrose mandibular e maxilar

Há vários artigos publicados relacionando o uso oral dos bisfosfonados com osteonecrose mandibular e maxilar, mais recentemente, em 2009, Massoodi publicou artigo na British Journal of Medical Practitioners sugerindo que clínicos gerais estejam atentos ao risco potencial, especialmente em pacientes com saúde dental fraca ou aqueles que estejam se submetendo a cirurgias dentárias.

Recommendações

  • Converse com seu médico sobre os riscos e benefícios de tomar bisfosfonatos orais e informe-se sobre o tempo de tratamento necessário.
  • Siga cuidadosamente as instruções de uso na bula dos medicamentos bisfosfonatos orais.
  • Informe seu médico se tiver dificuldades para engolir, dor no peito, início de queimação ou agravamento dela, ou se sentir dor ou dificuldade quando engole.
  • Não tome bisfosfonatos orais se tiver alguma doença esofágica que retarda o esvaziamento do esófago, ou se não puder ficar em pé ou sentado por pelo menos 30 a 60 minutes, ou se seu nível sanguíneo de cálcio for baixo.

(Fonte: http://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm267437.htm. Tradução livre: Camille Khan)

Para quem gostaria de mais informações, incluo aqui link para documento com orientações sobre o ácido zoledrônico no Portal de Saúde do governo.

Em vista do que foi colocado aqui, reforço que é sempre importante o paciente discutir com seu médico os riscos de continuar o uso do ácido zoledrônico se já estiver tomando por mais de 5 anos. E, se você é o paciente, lembrar que deve combinar o tratamento com exercícios.

Convido vocês a deixar seus comentários. Obrigado e até a próxima!

Atualizado em 21 de janeiro de 2014

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