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SÍNDROME DA LESÃO EM-CHICOTE II: TERAPIAS INTERVENCIONISTAS DE DOR

3 jun

SÍNDROME DA LESÃO EM-CHICOTE II: TERAPIAS INTERVENCIONISTAS DE DOR

Sofreu uma lesão em chicote e o tratamento convencional não está surtindo efeito? Mais de três meses tratando, tomando analgésicos e relaxantes musculares na esperança da dor sumir e nada? Provavelmente esteja na hora de passar para terapias do próximo degrau de tratamento, as terapias intervencionistas minimamente invasivas, utilizadas no tratamento de dores de pescoço, cabeça ou coluna causadas por lesão em chicote (whiplash). Evitam a evolução da dor inicial para uma dor crônica com desordens associadas e a consequente diminuição de qualidade de vida e até depressão.

Diagnosticando a lesão em chicote
Exames clínicos e radiológicos são insuficientes para diagnosticar esta lesão do pescoço, inclusive, o último serve mais para eliminar a possibilidade de patologias como fraturas, tumor ou doenças dos discos vertebrais. Se a dor persistir por mais de três meses, apesar de estar sendo tratada, a ferramenta diagnóstica mais indicada pelas diretrizes atuais é o bloqueio diagnóstico do ramo médio cervical que localiza a causa da dor e o local a ser tratado. É realizado em regime ambulatorial.

Veja abaixo a inervação da coluna cervical. A articulação zigoapofisiária (-z) C2-3 é inervado pelo terceiro nervo ocipital. O nervo do ramo médio de C3 inerva a articulação-z  C3-4. As outras articulações tem inervação bisegmentar do ramo médio dos ramos dorsais no mesmo nível e um nível acima.

Inervacao regiao cervical

Bloqueio diagnóstico
E como é feito o bloqueio? Guiado por fluoroscopia (raio-X dinâmico) ou US (ultrassom), o médico intervencionista de dor injeta um anestésico local adjacente aos nervos do ramo médio e confere com o paciente se a dor diminuiu. Para alguns médicos uma redução de 50% da dor indica um bloqueio positivo, enquanto outros consideram 80% o ideal, e alguns até 100%. Se a dor aliviar completamente, acredita-se que a fonte da dor foi achada. Além de sua finalidade diagnóstica, o bloqueio diagnóstico proporciona o alívio da dor.

Para eliminar falsos positivos, um segundo bloqueio é realizado com um anestésico diferente para confirmar se haverá redução similar da dor. [American Association of Regional Anesthesiology Nov 2008] Cohen, 2007). Esse bloqueio diagnóstico positivo é um dos critérios na seleção de pacientes para a neurotomia facetária do ramo médio por radiofrequência (RF), e identifica o local específico da dor onde o bloqueio terapêutico ou a desnervação será feita.

bloqueio anestesico

Em 80% dos pacientes, uma dessas três estruturas são isoladas como fonte da dor:
Articulações (~55%)
Articulações facetárias C2-3 a C7-T1 (articulações-z)
Articulação C1-2 (também chamada de “articulação atlanto-axial”)
Discos vertebrais (~20%)
Raizes nervosas (~5%)

MODALIDADES DE TRATAMENTO

Bloqueios terapêuticos
Estes bloqueios tem como objetivo a redução da dor e inflamação. Quando isto ocorre com sucesso, o paciente consegue tolerar melhor a fisioterapia (FT) na forma de exercícios de reabilitação funcional e a reeducação muscular e/ou postural efetivos no tratamento do whiplash (lesão em chicote) crônico. Noventa por cento dos pacientes que tiveram mais de uma ablação relatam alívio da dor por oito a doze meses pós-procedimento. Os procedimentos são realizados em regime ambulatório e os bloqueios guiados por raio-X dinâmico ou ultrassom.

Por enquanto, na literatura, as técnicas minimamente invasivas mais indicados para tratamento são: os bloqueios facetários cervicais com volumes pequenos de anestésico local e anti-inflamatório; desnervação facetária com medicações quando a dor persiste; e RF convencional (térmica) ou pulsada. Quando o efeito começa a passar e a dor retornar, a ablação pode ser repetida.

Se houve lesão muscular, os espasmos musculares são comuns e, não respondendo aos relaxantes musculares prescritas na primeira linha de tratamento, a toxina botulínica tem se mostrado um tratamento eficaz.

Tipo de bloqueio indicado de acordo com origem da dor

  • Dor facetária/articulações-z: bloqueio do ramo médio cervical, neurotomia/ablação do ramo médio cervical por RF convencional ou pulsada
  • Cefalgia: bloqueio do terceiro nervo ocipital, toxina botulínica
  • Dor secundária de desordens de disco vertebral/nervo pinçado: injeções epidurais cervicais de anestésico local e corticoides
  • Dor muscular: toxina anti-botulínica

Obs.: É importante a visualização do local exato a ser tratado tanto no bloqueio diagnóstico quanto no bloqueio terapêutico, não somente por motivo de segurança durante a colocação e posicionamento da agulha (para não perfurar ou danificar outras estruturas), como também para garantir que as doses adequadas de medicações sejam administradas no compartimento apropriado, ou que a ponta do eletrodo de Radiofrequência esteja na posição correta.

O que acontece com os nervos condutores da dor num bloqueio ou desnervação?
Pense nos nervos como rodovias. Numa cervicalgia, cefalgia ou lombalgia, ficam hipermovimentadas com os impulsos da dor conduzidos pelos nociceptores (fibras nervosas condutoras da dor).

Pelo bloqueio diagnóstico, seu médico já saberá qual rodovia precisa ser interditada para aliviar a dor e diminuir o processo inflamatório. O bloqueio terapêutico interrompe o trânsito desses estímulos dolorosos mediante o lesionamento das fibras condutoras. Fica interrompido até a natureza tomar seu curso e regenerar as fibras nervosas.

Vale observar que são as condutoras dos estímulos dolorosos, não motores que são interrompidas. Fazendo esta intervenção nas vias nervosas, fica reduzida a probabilidade da hipersensibilização do sistema nervoso central (SNC) que ocorre quando a dor se torna crônica.

No tratamento da dor crônica, a eletroestimulação nervosa transcutânea ou acupuntura, assim como medicamentos como Pregabalina ou Duloxetine também são úteis.

Opte por especialistas experientes
Atualmente nos EUA, está em debate o uso dos anti-inflamatórios no espaço epidural e as complicações que podem advir da aplicação de medicação no compartimento errado. Saiba que as injeções intraarticulares e bloqueios do ramo médio são seguros, contanto que sejam realizados por um intervencionista experiente com amplo treinamento, não apenas nas técnicas intervencionistas, como também na visualização dos marcos anatômicos nas imagens e na farmacologia das medicações utilizadas.

Acompanhamento biopsicossocial
Qualquer programa de controle da dor instituído no tratamento da lesão em chicote deve aliar aos tratamentos intervencionistas minimamente invasivos, o acompanhamento psicológico para minimizar os fatores psicológicos que comumente surgem depois do evento causador da lesão em chicote. Além disso, a educação e instrução do paciente em manter-se ativo é fundamental no restabelecimento da função e a reconquista da qualidade de vida.

Portanto, quando a dor da lesão em chicote não responde ao tratamento conservador ou se torna crônica, para tratar as múltiplas facetas desta dor, é necessário uma abordagem multidisciplinar com equipe especialista em medicina intervencionista da dor.

Desejo a todos uma ótima semana repleta de satisfação e alegria!


Nova lista de coberturas inclui radiofrequência no tratamento de dor crônica de coluna

3 fev

Nova lista de coberturas inclui radiofrequência no tratamento de dor crônica de coluna

A partir de 02 de janeiro de 2014 começa a vigorar o novo rol de coberturas a que beneficiários de planos de saúde terão direito e na lista está a radiofrequência no tratamento de dor crônica na coluna.

O tratamento de dor com a radiofrequência (RF) constitui uma técnica intervencionista minimamente invasiva, eficaz em tratar dores que resistem às opções conservadoras de tratamento  – medicamentos ou bloqueios das raízes nervosas.

Quando as alternativas conservadoras não surtem efeito, em algumas situações restam duas opções: a cirurgia ou RF, a primeira invasiva e a segunda minimamente invasiva. (mais…)


Tratamentos Dor Lombar Crônica

3 out

Tratamentos Dor Lombar Crônica

OBJETIVO DOS TRATAMENTOS

O objetivo de qualquer tratamento de dor lombar crônica é conseguir reduzir a dor, permitindo ao paciente retomar suas atividades normais (ir trabalhar, arrumar a cama, andar com o cachorro, passar uma roupa etc.), assim como reconquistar sua qualidade de vida.

QUAL É O MELHOR TRATAMENTO

Alongamento para dor lombarMelhor é o tratamento individual que envolve a análise de vários fatores; o tratamento adotado dependerá da causa precisa da dor lombar e o contexto de cada um. Ou seja, além daquilo indicado pelos sintomas, exame físico e exames de imagens, estado de saúde e nível de atividade também têm de ser levado em conta.

Outro aspecto muito importante a ser considerado durante a avaliação individual é a percepção do próprio paciente a respeito da sua situação.

Resultados de tratamentos tendem a ser menos positivos entre pessoas que encaram seus sintomas com catastrofismo, e que sentem que elas, ou os próprios tratamento não conseguirão controlar esses sintomas.

Por isso, para o tratamento ser mais eficaz, é importante o médico ouvir as preocupações e percepções do próprio paciente a respeito de sua desordem e levá-las em consideração na hora de escolher a/s modalidade/s terapêutica/s.

A idéia de “estou com dor e tenho que continuar deitado até melhorar” precisa ser modificada porque é essencial que o paciente se conscientize da importância de manter-se ativo; pois, para conseguir se reabilitar, é preciso fortalecer e alongar os músculos que sustentam a coluna.

De forma geral, baseio meu tratamento para dor lombar crônica (DLC) em três pilares: analgesia, reforço muscular e atividade aeróbica. (mais…)


Tratamentos da dor discogênica

23 abr

Tratamentos da dor discogênica

Dando sequência à dor discogênica, vamos falar hoje sobre os tratamentos.

Trabalhos de Nakamura datados de 1996 concluíram que os discos intervertebrais lombares baixos teriam suas invervações conduzidas através dos ramos comunicantes e cadeia simpática até o gânglio da raíz dorsal de L2 (GRDL2). Baseado nestes estudos primários, Gauci (Londres) e nós do Singular(Campinas), passamos a trabalhar nestes alvos para diagnósticar e tratar as dores discogênicas.

bloqueio gânglio da raíz dorsal de L2

Nossa primeira abordagem, quando suspeitamos de dor discogência, é fazer um bloqueio diagnóstico com 0,5ml de anestésico local no GRDL2 direito e esquerdo. Havendo melhora da dor acreditamos que se trata de uma dor de origem discogênica. Se esta dor retornar, indicamos então uma radiofrequência pulsada neste mesmo alvo. Assim, esperamos que a melhora da dor seja mais duradoura quando comparado ao bloqueio com anestésico local; viabilizando uma reabilitação física mais efetiva.

Se não há melhora com o bloqueio diagnóstico do DRGL2, verificaremos através de novos bloqueios diagnósticos, se a causa da dor possa vir das articulações sacroilíacas, das facetas articulares ou de músculos (dor miofascial). Se nada esclarecer o caso, partiremos para discografia provocativa, tema de nosso último post.

Há procedimentos intradiscais que prometem promover  a denervação dos receptores de dor do disco intervertebral, os quais estão localizados no 1/3 externo do disco intervertebral. Para isso,  utilizamos técnicas de radiofrequência como os materiais IDET e Transdiscal.

procedimento intradiscal IDET

O alívio da dor obtido pelos procedimentos de dor será prolongado com mudanças de atitude de vida tais como perda de peso, atividade física regular, reforço dos músculos estabilizadores da coluna. Bom, isso é tema para outro dia.

Você pode ler sobre esses  trabalhos nossos  no http://www.singular.med.br/index.php/pt/cientifica.html

Boa semana!