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POLIFARMACOTERAPIA EFICAZ NO TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA CRÔNICA E FIBROMIALGIA

A polifarmacoterapia (farmacoterapia combinada) pode beneficiar o tratamento da dor crônica. Baseado no nosso atual conhecimento sobre o processamento da dor – que envolve múltiplos mecanismos trabalhando na mesma hora na transmissão e modulação dos impulsos da dor, sabemos que interações sinergísticas de combinações de fármacos (drogas) poderão produzir analgesia superior e com menos efeitos colaterais que a monoterapia em altas doses (uso de apenas um fármaco).

Na monoterapia, as drogas utilizadas hoje estão associados com eficácia limitada e efeitos colaterais relacionados com a dose. Ou seja, com o tempo poderão não ter o mesmo efeito e o com o aumento da dose poderão aparecer  efeitos colaterais.

Em contrapartida, na polifarmacoterapia, utiliza-se uma combinação de duas ou mais drogas diferentes, com objetivo de melhorar a eficácia analgésica. Desta forma, se as interações sinérgicas permitirem, as doses de cada droga intituída poderão ser reduzidas.

Na medicina da dor, é comum a prescrição de uma combinação de medicamentos nos tratamentos, sendo de amplo uso a combinação de duas drogas. Se lembra do post sobre tratamentos para dor lombar? Lá tem um exemplo desse uso combinado: relaxantes musculares ou antiinflamatórios em combinação com analgésicos para aumentar o efeito analgésico (alívio da dor).

Faz alguns anos que pesquisadores vêm investigando estas combinações para o tratamento da dor crônica, e temos evidências da:
1. eficácia da polifarmacoterapia no tratamento da dor neuropática e da fibromialgia
2. melhor tolerância às drogas
3. menor incidência de efeitos adversos que levam a fidelização ao tratamento.

As notícias mais recentes na área da polifarmacoterapia foram publicadas em setembro deste ano, na revista britânica, “The Lancet”. No artigo, Dr. Ian Gilron, médico-cientista canadense, e seus colaboradores apresentaram uma revisão sistemática que examinou diversos estudos envolvendo a dor neuropática, fibromialgia, artrite e outras doenças em que variadas combinações de duas drogas foram utilizadas.

As combinações eram compostas de antidepressivos, anticonvulsivantes, antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs), opióides e outros agentes. Os pesquisadores concluíram que a polifarmacoterapia constitui uma estratégia benéfica no tratamento da dor por ela proporcionar analgesia superior à monoterapia, embora algumas combinações não demonstraram maiores benefícios nem tolerabilidade.

Em entrevista à revista, Dr. Gilron explicou,“A polifarmacoterapia é uma faca de dois gumes. Se for cuidadosamente instituído e realizada de maneira racional, poderá somar benefícios. Do contrário, poderá causar efeitos colaterais sérios.” Mas, como os benefícios são maiores que os efeitos adversos, na opinião do pesquisador, as pesquisas relacionados com os efeitos da terapia combinada são promissoras: por seu potencial de redução da dor e por melhora da segurança na utilização dos medicamentos.

Hoje focarei na combo de medicamentos utilizadas no tratamento da dor neuropática, que é um desafio para tratar, visto que pode advir de um grande número de causas. Se quiser mais informações sobre a dor neuropática, temos alguns posts sobre o tema aqui no blog. E no website do Singular, temos uma lista detalhada das principais causas da dor neuropática.

Sabe-se que a dor neuropática crônica pode evoluir depois de uma lesão ou disfunção do sistema nervoso periférico ou central. É consequência de alterações geradas pela lesão ou pelo processo de reparação. A maioria das dores neuropáticas são crônicas (dores que persistem por tempo superior a 3 meses, podendo ocorrer na ausência de estímulos externos – espontânea, ou desencadeada por um estímulo – estímulo dependente. Causa grande sofrimento e incapacidade funcional progressiva.

Os pacientes acometidos por dor neuropática a descrevem como ardente, como punhalada ou choque elétrico. Outros sintomas são:
Alodínia – sensação dolorosa causada por estímulos que habitualmente não causam dor, como um leve toque;
Hiperestesias – respostas exageradas aos estímulos táteis, como aos lençóis de cama;
Hiperalgesia – sensibilidade exagerada a estímulos dolorosos;
Hiperpatia – persistência da dor mesmo após a remoção do estímulo doloroso;
Parestesias e disestesias – sensações anormais e desagradáveis descritas como formigamento, dormência, picadas.
(Fonte: IASP)

Alguns exemplos de dor neuropática são a neuropatia diabética periférica, neuralgia pós-herpética, neuralgia do trigêmeo, dor pós-derrame (AVC), neuropatia pós-quimioterapia e dor de membro fantasma.

Para manejar a dor neuropática crônica com mais eficácia, é comum o médico de dor prescrever drogas anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina, etc) ou antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina,etc) ou duais (duloxetina, venlafaxina) em associação com outras, em especial quando a dor é descrita como lancinante ou ardente.

Mesmo assim, em se tratando de combinar antidepressivos, anticonvulsivantes e outros, muitas vezes o médico depara com resistências ou idéias pré-concebidas quando prescreve um anti-convulsivante para um paciente, ouvindo frases como, “…mas, esse remédio não é para epiléptico?!”, ou, no caso de um anti-depressivo “…mas, não estou doente da cabeça! não preciso disso.”

Nestes casos, é necessário explicar que o uso desses medicamentos não quer dizer que a pessoa esteja em perigo iminente de convulsões, ou depressão ou qualquer outro sintoma do qual o paciente tem medo, mas sim, que na dor neuropática, há alterações na gênese, propagação e/ou transmissão do impulso nervoso, comuns aos mecanismos da epilepsia.

A dor é complexa e tem múltiplas facetas assim como os tratamentos. Por um lado, passamos por um processo sensorial que permite discriminar e localizar o estímulo nocivo e tratá-lo, por outro lado, existe um aspecto emocional e motivacional mais subjetivo e difícil de definir, que também precisa ser levado em conta.

Em vista disso, o manejo da dor neuropática necessita uma abordagem interdisciplinar centrado na farmacoterapia. E, de acordo com as evidências, a polifarmacoterapia é indicada.

Para quem tiver interesse, relato aqui as evidências de alguns estudos mais recentes que sustentam a indicação da farmacoterapia combinada no tratamento da dor neuropática crônica.

Tenham um ótimo fim de semana. E para meus colegas médicos, parabéns no seu dia!

EVIDÊNCIAS

2011 – na Cochrane, por Moore, Wiffen, Derry e McQuayde atualização de duas revisões sistemáticas anteriores sobre a gabapentina no tratamento da dor neuropática crônica e fibromialgia em adultos, realizada . Objetivo do estudo: avaliação da efetividade e efeitos adversos da gabapentina no manejo da dor neuropática crônica. Descobriram que gabapentina produz analgesia de alto nível em um terço das pessoas que a utilizam para dor neuropática dolorosa. Há efeitos adversos, porém, são toleráveis. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21412914

2012 – na Cochrane, revisão sistemática por Chaparro, Wiffen, Moore e Gilron, de estudos sobre a eficácia, tolerabilidade e segurança da polifarmacoterapia (terapia com combinação de duas ou mais drogas – sistêmica ou tópica) no tratamento da dor neuropática. Conclusão: estudos múltiplos de boa qualidade demonstraram eficácia superior de combinações de duas drogas. No entanto, o número de estudos disponíveis para qualquer combinação específica, assim como outros fatores de estudo (ex.: tamanho de estudo e duração limitada), não permitem a recomendação de uma combinação específica de drogas para a dor neuropática. Recomendam incluir em futuros estudos, combinações de duas drogas de placebo e ambos os componentes como agentes únicos, e o desenvolvimento de drogas não-sedativos para dor neuropática dado o impacto aparentemente adverso quando, por exemplo, duas drogas combinadas têm o mesmo efeito depressivo sobre o Sistema Nervoso Central. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786518

2013 – setembro, no “The Lancet”, revista médica britânica, revisão sistemática pelos autores Gilron, Jensen e Dickenson de estudos envolvendo a dor neuropática, fibromialgia, artrite e outras doenças nos quais houve variadas combinações de duas drogas. http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(13)70193-5/abstract

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