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Neuralgia do Trigêmeo – Parte II

Olá amigos! Após a pausa do carnaval estamos de volta.

Hoje falaremos sobre os critérios utilizados para diagnosticar a neuralgia do trigêmeo, os tratamentos mais utilizados no seu tratamento, inclusive as técnicas minimamente invasivas, com as vantagens e desvantagens de cada uma. Para alguns, a dor do nervo trigêmeo é classificada como a pior dor que o homem possa sofrer.

Critérios Diagnósticos

A neuralgia do trigêmeo é reconhecida como dor unilateral, de curta duração, forte, tipo choque, lancinante, em 1, 2 ou 3 ramos do nervo trigeminal.

Seis perguntas devem ser feitas ou respondidas durante o exame físico do paciente:

1- A dor ocorre em ataques?

2- A maior parte dos ataques é de curta duração (segundos ou minutos)?

3- As vezes, a duração dos ataques é curtíssima?

4- A dor é unilateral?

5- As dores ocorrem em regiões da distribuição do trigêmeo?

6- Há sintomas unilaterais do sistema nervoso autônomo (assunto para um post futuro) como lacrimejamento, coriza?

Se a resposta é sim para todos, eliminamos outros tantos diagnósticos diferenciais. E eles são vários! Devemos pensar também em dor músculo-esquelética, dor dentária, dor de garganta, ouvido e nariz, arterite de células gigantes, glaucoma, cefaléia de cluster, migrânea atípica, neuralgia do glossofaríngeo e outros.

Tratamentos

Farmacológico – anti-convulsivantes

O método de tratamento inicial da neuralgia do trigêmino é farmacológico. A carbamazepina (Tegretol) é uma medicação muito eficaz no controle das dores da neuralgias. Entretanto, efeitos colaterais podem ocorrer como tonteira, esquecimento, sono excessivo, náuseas e diminuição das células brancas do sangue. Outras medicações também podem ser tentadas como lamotrigina, fenitoína, clonazepam, gabapentina ou baclofeno.  Destas, somente a última não é utilizada na prevenção de convulsões. Quando o uso desses fármacos não controla as dores ou os efeitos colaterais são excessivos, partimos então para a opção cirúrgica ou procedimentos intervencionistas da dor.

Técnicas minimamente invasivas ou microdescompressão cirúrgica. Qual procedimento eleger?

Neurólise do gânglio Gasser usando Radiofrequência (RF) Térmica

A neurólise do trigêmino por radiofrequência consiste em aplicar no nervo uma corrente elétrica, utilizando uma agulha especialmente desenvolvida para tal finalidade. Neste procedimento, com o paciente sob sedação leve, esta agulha é inserida através da face até o foramen oval, orifício que abriga o nervo trigêmeo.
Com o paciente desperto, um leve estímulo elétrico é gerado na ponta da agulha, podendo causar uma sensação de formigamento. Quando esta sensação coincidir com o local da dor do paciente, uma anestesia geral venosa é aplicada e já em sono profundo, uma corrente elétrica é iniciada.
Esta corrente causará uma fricção nos íons junto aos tecidos e, em decorrência disso, aquecimento ao redor da ponta da agulha. A temperatura das lesões  estará limitada entre 65 e 80°, podendo ser realizadas lesões nos territórios de V2 (maxilar) e V3 (mandibular).

Contra-indicado lesão por RF no território de V1 (oftálmico) pelo risco de termos acinesia de córnea (perda da sensibilidade) e úlcera da mesma. O fato de tirar a sensibilidade da córnea, pode levar ao paciente a dormir com o olho aberto sem reflexo protetor do piscar, e devido a isso, formar úlcera.

Radiofrequência térmica aplicada no nervo trigêmeo

Vantagens: mortalidade baixíssima. Procedimento seletivo para o território desejado, ficando adormecido o(s) território(s) onde foi ou foram aplicadas as lesões. Desvantagem: não aplicável ao território de V1.

Balão no Gânglio Gasseriano – compressão percutânea

Por utilizar uma agulha de maior calibre, este  procedimento é realizado sob anestesia geral. Esta agulha é inserida no gânglio de Gasser e através de seu lúmen é inserido um catéter com um balão colabado em sua ponta. O balão já em posição ideal, é insuflado por 60 segundos com um volume máximo de 1 ml, levando à compressão e isquemia (diminuição do fluxo sanguíneo, que, quando insuficiente, é lesiva ao tecido) do nervo. Em seguida, o balão é esvaziado e o médico intervencionista da dor ou neurocirurgião retira todo o conjunto: cânula e cateter.

Técnica da compressão por balão do gânglio Gasseriano. Fonte: http://fns.med.upatras.gr/EN/Neuralgia 

Este é um procedimento não seletivo, abrangendo os três ramos do trigêmino, oftálmico, maxilar e mandibular. Assim, o paciente irá reportar uma hemiface (metade da face) adormecida após o procedimento. Nos casos em que há envolvimento do ramo oftálmico (território V1), a compressão por balão esta bem indicada, por não haver riscos de úlcera de córnea (complicação que pode ocorrer com a radiofrequência convencional de V1).

Vantagem: baixa morbidade. Aplicável no território de V1 (oftálmico). Desvantagem: estatísticamente, tempo de alívio da dor  menor que a descompressão microvascular cirúrgica e a radiofrequência térmica.

Descompressão Microvascular (DMV)

Também conhecida como cirurgia de Jannetta, a DMV consiste em que se separar o nervo trigêmino do vaso arterial ou venoso anômalo que esta pulsando sobre o nervo e desencadeando a dor. Este é um procedimento realizado pelo neurocirurgião através de uma craniotomia.

Vantagens: indicada para qualquer um dos territórios do nervo trigêmino. Durabilidade no alívio da dor maior quando comparada aos outros métodos não farmacológicos. A face não fica anestesiada, o que torna o método preferido pelos adultos jovens, pois os mesmos geralmente não toleram bem esta sensação. Desvantagem: risco maior de mortalidade.

Bloqueio com Glicerol

Esse tratamento consiste da injeção de uma pequena quantidade de glicerol no gânglio do nervo trigêmeo. O acesso ao nervo é similar aos descritos anteriormente.  É um método menos utilizado.

Vantagem: custo mais baixo quando comparado aos métodos de radiofrequência ou cirurgia. Desvantagem: durabilidade de analgesia menor e bloqueio não seletivo.

Estereotaxia – Gamma Knife

Nesta técnica, o médico usa imagens computadorizadas para localizar a raíz do nervo trigêmeo ao nível de ingresso no tronco cerebral. E, ao invés de usar o bisturi, utiliza uma única dose alta de radiação gamma, lesionando as fibras nervosas, que interrompe a transmissão de sinais de dor para o cérebro. Somente o alvo recebe a dose; o tecido em volta não recebe a radiação. Vantagens: pode ser realizado em pacientes que estão utilizando algum anticoagulante, motivo de impedimento para os métodos invasivos. Livre de sangramento e dor, portanto, não há risco de complicações cirúrgicas. Desvantagem: esse método não proporciona alivio imediato, podendo demorar de dias até meses para que isto ocorra.

Exceto pela descompressão microvascular cirúrgica, todos essas técnicas intervencionistas são realizados com o auxílio da fluoroscopia (raio X em tempo real) o que permite a precisão nos procedimentos.

Alguns pacientes escolhem controlar sua Neuralgia do Trigêmeo com terapias complementares em conjunto com o tratamento farmacológico. Estas terapias apresentam graus variados de sucesso. Entre as opções estão acupunctura, biofeedback, terapia vitamínica, terapia nutricional, e estimulação elétrica nervosa.

Bom fim de semana e até breve!

Referências:

Khoromi S, Totah A. Emedicine, Trigeminal Neuralgia. Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery : Neurosurgery. Disponível em http://www.emedicine.com/med/NEUROSURGERY.htm

http://www.anaesthesiauk.com/article.aspx?articleid=100532#

 
http://www.ninds.nih.gov/disorders/trigeminal_neuralgia/detail_trigeminal_neuralgia.htm
Pain Practice, Volume 9, Issue 4, 2009 252–259

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