DOR CRÔNICA: QUEBRANDO O CICLO DA INSÔNIA – Parte 2

25 out

DOR CRÔNICA: QUEBRANDO O CICLO DA INSÔNIA – Parte 2

Dando sequência ao post anterior, descrevemos aqui como procedemos para quebrar o ciclo da insônia realizando um trabalho interdisciplinar e utilizando múltiplas terapias para melhorar o sono do paciente com dor crônica.

Iniciamos com a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), considerada o tratamento mais eficaz para a insônia uma vez que trata a causa dela e não apenas os sintomas, como fazem os medicamentos.

A eficácia da TCC vem sendo alvo de estudos há muitos anos e desde 2005, baseado na análise dos dados, o conjunto dos Institutos Nacionais de Consenso na Saúde e Estado-da-Ciência nos EUA, publicou recomendações sobre as manifestações e manejo da insônia crônica em adultos, concluindo que a TCC é “tão eficaz quanto medicamentos controlados no tratamento da insônia crônica. No entanto, há indícios que os efeitos benéficos da TCC, em contraste com aqueles produzidos pelos medicamentos, podem durar bem além do término do tratamento ativo“¹

Ou seja, como tratamento, funciona melhor que medicamentos e, ao contrário dos medicamentos, cujos efeitos duram até parar de tomá-los, seu efeito é duradouro. Sabe-se hoje que o efeito pode durar até um ano depois do fim da terapia e continuar a melhorar se o indivíduo persiste no uso das técnicas.

Em 2006, uma revisão que incluiu 12 estudos sobre insônia associada a desordens médicas e psiquiatras, sugeriu que TCC pode ser mais efetivo também em populações complexas. Alguns exemplos são a dor crônica ou a depressão.

A eficácia do TCC foi reforçada em 2009 pelo Dr. Colin Espie, professor de Psicologia Clínica e Diretor do Centro de Sono da Universidade de Glasgow, em artigo na revista científica, “Sleep”. O autor levantou que no período de 1999-2006 foram realizadas nove análises sistemáticas e 85 estudos, e TCC foi associado à melhora em 70% dos pacientes em até seis meses pós-tratamento

O que é TCC

É um grupo de técnicas que utiliza uma combinação de psicoterapia com abordagem cognitiva e um conjunto de procedimentos comportamentais. O tratamento com TCC foca as associações entre pensamentos, sentimentos e comportamentos. Assim, o terapeuta cognitivo-comportamentalista tenta explorar as associações existentes sobre determinadas crenças ou atitudes relacionados com os comportamentos atuais do paciente. Estas ligações ajudam o indivíduo a modificar padrões de pensamentos existentes, e no processo, os comportamentos ligados à doença ou distúrbio.

Geralmente, a TCC foca um problema existente e busca identificar pensamentos negativos ou maneiras de pensar e substituí-los por pensamentos positivos conduzirá a comportamentos mais benéficos e apropriados. Muitas vezes o paciente tem “dever” para fazer no sentido de treino dos novos comportamentos entre uma sessão e outra.

Como funciona a terapia cognitivo-comportamental no enfrentamento do ciclo dor-insônia?

Permite ao paciente desenvolver estratégias e um repertório de habilidades para enfrentar esta dupla, assim como eliminar crenças e atitudes errôneas com relação ao sono. Uma técnica é controlar as reações à insônia, priorizando inicialmente qualidade de sono ao invés de quantidade, e promovendo modificações no comportamento, como, por exemplo, não ter um relógio no quarto, não conferir a hora depois de um certo horário, ter uma rotina de sono.

Em resumo, a TCC mediante os desafios das crenças antigas, questionamentos e modificações, ajuda a reduzir o estado de alerta, principal razão da insônia – causado por estressores ou outros fatores. Ao discutir seu sono com o terapeuta, o paciente recebe mais informações sobre o sono, examina sua percepção, raciocínio sobre o sono, entre outros, e identifica causas possíveis de sua dificuldade em dormir.

Um conhecimento melhor das causas e mecanismos da insônia e a estimulação de questionamentos dos seus pensamentos negativos sobre o sono permite que sejam substituídos por outros positivos baseados nestas informações melhores sobre o sono. Este tipo de técnica cognitiva contribui para a redução da ansiedade e estresse associadas ao não dormir e o aumento da possibilidade de dormir melhor.

Parâmetros Recomendados para o Manejo Não-Farmacológico do Sono

Existem várias terapias que poderão ser aplicadas, às vezes somente uma e às vezes uma combinação delas, conforme as necessidades de cada indivíduo. Abaixo estão as terapias recomendadas pela Associação Americana de Manejo do Sono para o manejo não-farmacológico da insônia.

- terapia de controle do estímulo
- relaxamento muscular progressivo
- biofeedback
- terapia intencional paradoxa
- terapia de restrição ao sono

 Clique para ler artigo detalhando cada terapia.

Embora seja a TCC a terapia mais indicada para a insônia crônica, isto não quer dizer que a farmacoterapia esteja descartada. Ela pode ser introduzida quando a equipe intervencionista de dor avalia que poderá otimizar o resultado, e medicamentos podem incluir: soníferos, anti-ansiolíticos e relaxantes musculares. Entretanto, sempre o médico intervencionista busca reduzir a dose e frequência de uso de medicamentos já que a insônia crônica geralmente requer tratamento a longo prazo.

Farmacoterapia do sono

Medicamentos controlados podem ser utilizados para melhorar o sono em conjunto com a TCC . Os mais comuns são os benzodiazepínicos, utilizados como sedativos hipnóticos, ansiolíticos, antidepressivos, antiepilépticos,e drogas relacionadas a anti-histamínicos e melanina. Seu médico de dor também poderá prescrever um relaxante muscular para aliviar dores do sistema músculo-esquelético, permitindo um relaxamento maior na hora de dormir.

Além da combinação TCC, farmacoterapia, e exercício físico regular, terapias complementares também podem ser sugeridas.

Tratamentos complementares

- Acupuntura

- Yoga

- Higiene do Sono

Tenham um bom sono e vamos ver o que decidimos para o nosso Brasil na eleição do novo presidente!

INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

Transtornos do Sono: Visão Geral

Excerto Resumo Diretrizes Clínica para Avaliação e Manejo da Insônia Crônica – em português

Artigo completo Diretrizes Clínica para Avaliação e Manejo da Insônia Crônica – em inglês

Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da terapia cognitiva

 

REFERÊNCIAS 

¹http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17308547

²Espie, CA. Sleep. Dec 1, 2009; 32(12): 1549–1558.

 


DOR CRÔNICA: QUEBRANDO O CICLO DA INSÔNIA CRÔNICA – Parte 1

2 out

DOR CRÔNICA: QUEBRANDO O CICLO DA INSÔNIA CRÔNICA – Parte 1

A insônia crônica, não se resolve sozinho. Requer diagnóstico clínico e tratamento. Um desafio da saúde pública, pois a insônia pode assolar o indivíduo a vida inteira com grande impacto físico e psicossocial, ela precisa ser levado a sério para quebrar o ciclo vicioso que costuma se instalar quando a pessoa não dorme. E a dor crônica pode ser uma razão ou uma consequência da insônia.

A insônia inclui: dificuldades em adormecer ou de permanecer adormecido, despertar noturno ou precoce (mais cedo que o desejado), entre outras. (mais…)


QUANTO MAIS DOR, MAIS INSÔNIA OU QUANTO MAIS INSÔNIA, MAIS DOR?

12 set

QUANTO MAIS DOR, MAIS INSÔNIA OU QUANTO MAIS INSÔNIA, MAIS DOR?

Quem sofre de dores crônicas como dor na coluna, fibromialgia, osteoartrose, doenças reumáticas, entre outras, pode ver a quantidade e qualidade do seu sono diminuir, causando um impacto negativo sobre o corpo e a mente. E ainda, não conseguir pegar no sono logo que deita pode gerar ansiedade por não iniciar o sono.

O que acontece. A dor interrompe o sono, a privação do sono reduz a tolerância a dor, aumentando a sensação dolorosa, que piora o sono. A falta de sono pode levar à baixa imunidade, possivelmente resultando em inflamações, que também causam dor. O ciclo se torna vicioso.

Será necessário tratar a dor e a insônia. Mas, surge a dúvida, qual tratar primeiro? É a dor que faz começar a insônia ou vice versa? Como se pode intervir em um quadro assim?

Estudo da relação entre a dor músculo-esquelética e a insônia
Com o propósito de descobrir a ligação entre a dor músculo-esquelética e a insônia e qual deve ser o foco primário de tratamento e prevenção, a pesquisadora Nicole K.Y. Tang com sua equipe da Universidade de Warwick, Reino Unido, realizou um estudo com 6,676 pessoas com 50 anos ou mais para examinar a relação entre a dor e a insônia. Os achados foram publicados online no Oxford Journal of Rheumatology em 14/08/2014.

dor cronica causa insoniaEscolheram participantes que eram pacientes em clínicas médicas em North Staffordshire, uma região central do Reino Unido e lhes enviaram por correios questionários sobre dor e sono. Eles então analisaram suas respostas e três anos mais tarde repetiram o envio dos questionários, fazendo nova análise.

Questionário sobre dor – Para levantar os dados sobre dor, pediram às pessoas que estiveram ‘com dor’ de duração de 1 dia ou mais nas 4 semanas antes do preenchimento dos questionários que sombreassem a/s área/s dolorosa/s num desenho em branco da parte frontal e posterior do corpo humano. Quem sombreou ambos os lados do corpo, acima e abaixo da cintura, os ossos da cabeça, coluna ou costelas, foi classificado como tendo ‘dor generalizada’ e quem não sombreou todas as partes e não satisfez o critério para ‘dor generalizada’ foi categorizado como tendo ‘alguma dor’.

Questionário sobre sono – Com relação à qualidade do sono, o questionário pediu para o participante responder perguntas sobre os quatro componentes do sono nas 4 semanas antes do preenchimento do questionário: início, duração, consolidação ou qualidade. Foi avaliado se houve interrupção do componente em nenhuma noite, algumas noites ou a maioria das noites. Participantes que relataram dificuldades na maioria das noites foram excluídos da linha base já que o desenvolvimento da insônia após 3 anos foi considerado como sendo uma alteração de ter o sintoma em nenhuma noite ou alguma noite para a maioria das noites.

No início do estudo, em torno de 3,000 pessoas sentiram ‘alguma dor’, enquanto 1800 não sentiam ‘nenhuma dor’, e 1800 ‘dor generalizada’. No início também, a maioria das pessoas com cada tipo de dificuldade de sono tinha ‘dor generalizada’, menos tinham ‘alguma dor’ e poucos tinham ‘nenhuma dor’.

Follow-up 3 anos depois – Três anos mais tarde, o mesmo questionário foi enviado aos participantes iniciais e, ao comparar os questionários dos dois períodos, os pesquisadores observaram que os participantes que não sentiam ‘nenhuma dor’ no início e aqueles ‘com dor’ eram mais propensos a relatar piora na qualidade do sono.

Risco maior de ter insônia – E ainda mais significante, os indivíduos que no primeiro questionário assinalaram ‘dor generalizada’, eram duas vezes mais propensos a desenvolver insônia comparado com aqueles que não sentiam ‘nenhuma dor’. Em resumo, a probabilidade das pessoas ‘com dor’ desenvolverem a insônia era maior.

Obs.: Esta relação se manteve mesmo quando se considerou idade, gênero, classe econômica, formação acadêmica, ansiedade e depressão.

Atividade física e social – Ao pensar nos mediadores entre a dor e a insônia, ou seja, o que associava as duas, os pesquisadores, mediante as ferramentas de avaliação, SF-36 e KAP, viram que a redução nos níveis de atividade física e interações sociais eram bastante comuns em quadros de dor (embora não em todos os casos). Qual é a importância desses mediadores? Em procurar alvos para prevenção e intervenção, os pesquisadores descobriram que tanto a atividade física quanto a interação social eram mediadores nesta associação dor-insônia.

As duas atividades são importantes na promoção do sono, pois criam a pressão para o sono, além de proporcionar oportunidades de exposição à luz e estimulação mental, essenciais no regulamento do ritmo circadiano. Portanto, se a pessoa mais velha se mantém fisicamente e socialmente ativa, reduzirá seu risco de desenvolver uma insônia.

Tang e seus co-autores concluíram que as mudanças em estilo de vida que frequentemente acompanham a dor persistente têm impacto no sono, mas
indicam que mais estudos são necessários para descobrir como a presença da dor leva ao desenvolvimento da insônia. Além disso, enfatizaram que o tratamento
da insônia sozinho era apenas o tratamento de um sintoma, assim como o tratamento da dor sozinho.

Para o controle eficaz desta dupla, é necessário descobrir a condição causando a dor, tentar descobrir quando começou, quando piorou, quando melhorou para então decidir qual precursor tratar primeiro. O tratamento deve ser multidisciplinar e outras terapias devem ser tentados antes do uso de soníferos para a pessoa com dor ter uma boa noite de sono.

Próximo post: DOR CRÔNICA: QUEBRANDO O CICLO DA INSÔNIA. Não perca!

Talvez queira ler na íntegra o estudo referido no post:

“Impact of musculoskeletal pain on insomnia onset: a prospective cohort study”. Oxford Journal of Rheumatology. March 2014


MANEJO DA DOR PÓS-CIRURGIA PLÁSTICA

1 set

MANEJO DA DOR PÓS-CIRURGIA PLÁSTICA

A cirurgia plástica cresce em nosso país em grande escala e em 2013 ultrapassou os EUA em numero de cirurgias realizadas. Cosmética ou reconstrutiva, para uns uma escolha de estilo de vida enquanto para outros uma necessidade.

A cirurgia cosmética  traz benefícios de saúde para aqueles que se sentem insatisfeitos ou incomodados com sua aparência natural, ou com sua funcionalidade após um trauma. Insatisfação em grau mais acentuado pode contribuir para a depressão ou baixa auto-estima, impactando negativamente a qualidade de vida da pessoa.

Antes de considerar uma cirurgia plástica, todo paciente deve entender que os procedimentos têm os riscos gerais de toda cirurgia e que os efeitos pós-operatórios como sangramento, edema (inchaço) e hematomas poderão demorar semanas e até meses para diminuir e que estes poderão causar dor e complicações decorrentes. (mais…)